HEMORRAGIAS
Saber actuar ante una herida que sangra mucho (exanguinante) es de vital importancia, de no ser así la persona afectada perderá mucha sangre y en cuestión de minutos quedará inconsciente y entrará en parada cardiorrespiratoria. Según las estadísticas, el 48% de las paradas cardiacas traumáticas ocurren por una hemorragia no controlada.
El el proceso de atención a una persona accidentada, como primera prioridad está siempre el control de una hemorragia exanguinante. Así viene reflejado en las guías internacionales como la PHTLS. Esto es así porque estadísticamente, una persona que ha entrado en shock por falta de sangre tiene una tasa de supervivencia del 4%, en cambio, si se controla rápido el sangrado, la supervivencia es del 96%.
Las técnicas para el control de hemorragias son muy sencillas y salvan vidas, apréndelas aquí.
DEFINICIÓN Y TIPOS
Denominamos hemorragia a cualquier herida con gran salida de sangre de sus cauces habituales, los vasos sanguíneos. Técnicamente se nombran como hemorragias exanguinantes, o sea aquellas con un sangrado muy profuso. Existen varias formas de clasificar las heridas, aquí se exponen las que mejor nos pueden ayudar a la hora de evaluar una hemorragia y saber su gravedad.
Atendiendo al tipo de vaso que se ha roto:
- ARTERIAL. La sangre sale de una arteria, a impulsos y con un color rojo intenso. Muy peligrosas por la gran pérdida de sangre que presentan.
- VENOSA. La sangre sale de una vena y lo hace de forma continua y con un color rojo oscuro.
- CAPILAR. Las heridas más comunes y menos peligrosas. Son superficiales y con poca salida de sangre.
Según el destino final de la sangre:
- EXTERNAS. Son aquellas en las que la sangre sale al exterior a través de una herida. Las hemorragias externas más comunes se producen en las extremidades porque por ellas las arterias pasan de forma más superficial y porque son zonas del cuerpo muy expuestas, sobre todo los brazos con los que manejamos multitud de herramientas y realizamos tareas peligrosas. Son las que vamos a ver en este artículo.
- INTERNAS. Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo tanto, la sangre no se ve, pero sí que se puede sospechar por el tipo de accidente sufrido y por los signos y síntomas de shock.
- EXTERIORIZADAS. Son aquellas hemorragias que siendo internas salen al exterior a través de un orificio natural del cuerpo: oído, nariz, boca, ano o genitales. Su principal peligro no es la pérdida de sangre si no la lesión interna (cráneo, vísceras, órganos...)
Según el agente causante o mecanismo de producción:
- Traumatismo: caída de altura, accidente de tráfico, golpe...
- Abrasión, erosión o fricción
- Arma de fuego
- Agente cortante: radial, motosierra, cuchillas, cristal...
- Agente punzante clavado: cuchillo, navaja, punzón, destornillador, asta de toro...
- Explosión
- Aplastamiento
- Mordedura
CONSECUENCIAS DE UNA GRAN PÉRDIDA DE SANGRE
La pérdida de sangre provocada por una hemorragia masiva puede derivar en un shock hipovolémico y si no se corrige empeorará a una parada cardiorrespiratoria y a la muerte. Los signos y síntomas del shock son:
- Alteración de la consciencia: mareo, confusión.
- Estado ansioso o nervioso.
- Pulso rápido y débil debido a que la tensión baja (la presión arterial desciende).
- Respiración rápida y superficial.
- Palidez de las mucosas.
- Sudoración fría y pegajosa, generalmente en manos, pies, cara y pecho.
En el cuerpo de un adulto hay unos cinco litros de sangre. La pérdida de más de un litro y medio provoca una situación de shock grave (cuando donas sangre te extraen casi medio litro). En la situación más extrema esto puede ocurrir con tan solo tres minutos de hemorragia.
A nivel internacional se definen las siguientes categorías de shock hipovolémico:
ACTUACIÓN ANTE HEMORRAGIAS EXTERNAS
Si te encuentras a una persona con una hemorragia externa grave, debes realizar las siguientes acciones según las recomendaciones del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y otras muchas instituciones y estándares (AHA, PHTLS, ACS, NICE, CoTCCC...)
En la guía del ERC de 2021 dice:
- Aplique presión manual directa para controlar una hemorragia externa severa.
- Considere el uso de un agente hemostático. Aplíquelo directamente sobre la herida y realice presión manual sobre él.
- Un vendaje compresivo puede ser útil cuando la hemorragia ya está controlada, así se mantendrá la hemostasia generada.
- El uso de puntos de presión directa arterial y las terapias de frío no están recomendadas para las hemorragias graves.
- En las extremidades, considerar el uso de torniquetes comerciales tan pronto como sea posible.
- Si no se dispone de torniquete comercial y la presión directa y el uso de hemostáticos no es efectiva, se podría aplicar un torniquete improvisado, con elementos de fortuna, si el rescatador está entrenado.
PASOS A SEGUIR
- CONDUCTA PAS:
Protege la zona del accidente para que no haya riesgo para ti ni para el herido. Apaga la maquinaria que lo ha ocasionado; señaliza si estás en carretera; acude a un lugar seguro en caso de tiroteo o ataque terrorista...
Alerta al 112 indicando lo que ha ocurrido y explicando el estado de los heridos.
Socorre. Aplica primeros auxilios siempre y cuando no corra peligro tu vida y siempre sin empeorar la situación del herido con una mala actuación por tu parte. Recuerda más sobre la conducta PAS aquí.
- EVALUACIÓN
Observa los signos y síntomas de la persona para evaluar su estado y analiza la herida para decidir el método de actuación: localización, extensión, profundidad, lesión de órganos, suciedad, mecanismo causante... Hay ciertas heridas que, aunque muy aparatosas, no causan gran pérdida de sangre para que corra peligro la vida como una epistaxis (hemorragia nasal), una brecha en el cráneo, heridas en la boca, un desgarro (sin afectación de vasos sanguíneos grandes)... Y otras que sí son graves, aunque a veces no haya sangrado abundante, como una herida de bala, un cuchillo clavado (el cual nunca se debe retirar), una fractura abierta, herida que afecta a un pulmón...
En general, debemos sospechar que la vida corre peligro por pérdida de sangre cuando nos encontremos una o varias de las siguientes situaciones:
- Hay una herida en una extremidad y la sangre sale de forma pulsátil lo que significaría que hay una arteria afectada.
- Hay un gran charco de sangre bajo la persona.
- Tiene las ropas muy mojadas de sangre.
- La persona tiene signos y síntomas típicos de shock por hipovolemia.
- Tiene algún miembro amputado de forma parcial o total.
- ACTUACIÓN
Durante todo el proceso, ante cualquier persona accidentada, se recomienda el uso de guantes de látex o nitrilo para evitar ensuciar las heridas y también para no entrar en contacto con su sangre y otros fluidos y así minimizar el riesgo de contagiarnos de algunas enfermedades.
- COMPRESIÓN DIRECTA. Coge gasas (si son estériles mejor), colócalas sobre el punto de sangrado y presiona fuerte. Si no tienes gasas a mano puedes usar cualquier textil lo más limpio posible: ropa, trapo, pañuelo... Si se empapa mucho significa que no estás apretando en el lugar adecuado. En este caso, retira los apósitos, coge nuevos e intenta localizar el punto de sangrado para comprimirlo. Si es una herida muy grande puedes rellenarla con gasas y luego hacer la presión. Presiona al menos durante diez minutos (con ambas manos si es necesario). En casos de hipotermia el tiempo de coagulación se alarga mucho más de 10 minutos. Y en personas que estén tomando anticoagulantes puede que este método no cohíba la hemorragia y deberemos presionar hasta que vengan las asistencias, usar hemostáticos o realizar un torniquete si la herida es en una extremidad.
- AGENTES HEMOSTÁTICOS. Para agilizar el control de la hemorragia existen en el mercado productos hemostáticos que son especiales para tal fin y muy eficientes. Se venden en forma de gasas o gránulos y llevan una sustancia que genera la coagulación de forma artificial y así se bloquea rápidamente el flujo de sangre. Con ellos se debe rellenar la herida y luego se realiza la compresión manual directa durante unos 3 minutos. Algunos fabricantes te aseguran que con tan solo un minuto de presión es suficiente para cohibir la hemorragia.
- VENDAJE COMPRESIVO. Si la hemorragia se controla puedes retirar tus manos y realizar un vendaje compresivo con venda elástica habitual.
Hay también vendas compresivas especiales que comprimen la herida manteniendo los apósitos en su sitio y con un sistema de compresión y cierre que facilita su colocación como la que ves en la imagen conocida como "vendaje israelí".
Una vez cohibida la hemorragia y vendada el propio herido se podría desplazar, si fuera necesario, como puede ocurrir en un entorno natural alejado de las asistencias sanitarias, en un accidente con múltiples víctimas o en un entorno hostil.
Para heridas fuera de las extremidades estas son las técnicas de control de la hemorragia que se deben intentar ya que no se puede hacer un torniquete que sería otra opción.
- TORNIQUETE COMERCIAL. Los torniquetes son efectivos deteniendo una hemorragia severa en las extremidades ya que cortan por completo el flujo de sangre al comprimir los vasos sanguíneos. Sus complicaciones son escasas y la mayoría son atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación. Según diversos estudios solamente un 0,4% de los casos acaba en amputación y en un 1,5% se producen daños en los nervios. Puede generar daños musculares y/o nerviosos si no se ejecuta bien (principalmente por exceso de apriete o por usar una banda muy estrecha) o si se mantiene durante mucho tiempo. En el estándar internacional de formación PHTLS se menciona que la necrosis del músculo comienza a las 2 horas de la realización del torniquete y los daños irreversibles que requieren amputación comienzan a las 8 horas. Idealmente el torniquete se debe retirar antes de las dos horas, pero solamente por en un entorno sanitario. Como primer respondiente nunca lo debes aflojar ni retirar.
Por todo esto, ya hace años que sí se recomienda su uso en un ámbito civil (antes no debido a la falta de evidencias científicas).
En la guía del ERC de 2015 dice: “La hemorragia por lesiones vasculares de extremidades puede originar una gran pérdida sanguínea que pone en peligro la vida y es una de las principales causas de muerte evitable en el campo de batalla y en el entorno civil. Los torniquetes se han utilizado durante muchos años en entornos militares para la hemorragia externa grave de extremidades. La aplicación de un torniquete ha dado lugar a una disminución en la mortalidad. Se recomienda utilizar un torniquete cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad. Es necesaria la formación para garantizar la aplicación segura y eficaz de un torniquete.”
A nivel extra hospitalario, el torniquete debe utilizarse si la presión directa no es suficiente para controlar una gran hemorragia en una extremidad, si la compresión no es posible (por ser una fractura abierta, una herida de gran tamaño o cualquier otro motivo) y siempre ante una amputación total o parcial. Se usará como primera opción durante un incidente con múltiples víctimas, con una persona que tenga un traumatismo multisistémico, con una persona en parada cardiorrespiratoria, en un entorno inseguro o con una herida a la que no se pueda acceder.
Existen varios tipos de torniquetes comerciales muy eficientes (mejores que los caseros que te puedas fabricar) con muy buenos resultados tras muchos usos en situaciones reales en ambientes bélicos ya que forman parte de la dotación personal de cada soldado. Están preparados para que se lo pueda colocar uno mismo sin ayuda. Aquí tienes algunos ejemplos de los más comunes, los que funcionan mediante el giro de una varilla o molinete:
Tienen diferentes sistemas de ajuste y de bloqueo de la varilla, pero todos se deben colocar de igual forma. En la guía del ERC 2021 nos dicen:
- Situar alrededor de la extremidad y a unos 5-7 cm por encima de la herida (entre la herida y el corazón). Siempre evitando las articulaciones.
- Girar la varilla hasta que cese el sangrado. Esto puede ser extremadamente doloroso.
- Mantener la presión.
- Anotar la hora de colocación.
- No aflojarlo. Eso solamente lo hará un profesional sanitario.
- En algunos casos puede ser necesario la aplicación de un segundo torniquete para controlar el sangrado.
Otros aspectos importantes a considerar:
- Si es posible, colócalo siempre sobre la piel, así te aseguras de que lo colocas en la posición adecuada. Con la ropa puesta a veces es complicado saber de dónde viene la sangre.
- Se debe realizar un buen ajuste de la cinta antes de girar la varilla. Este aspecto es muy importante para la eficacia del torniquete.
- Es preferible que lleven dos opciones de bloqueo de la varilla. Los que llevan solamente un bloqueador (como los tres ejemplos de arriba) te obligan a dar media vuelta a la varilla y los que llevan dos te permiten bloquear cada cuarto de vuelta. El de la imagen lleva dos bloqueadores, es el que usan los soldados en el ejército español.
- Si la asistencia sanitaria va a tardar en llegar y se prevé que el torniquete va a estar puesto más de dos horas, es importante también cerciorarse de la ausencia de pulso para asegurarnos de minimizar las secuelas y evitar lo que se conoce como síndrome compartimental. Para personas no entrenadas es difícil localizar los puntos de medida y percibir el pulso. En estos casos se puede usar un pulsioxímetro que se coloca en un dedo y te indica el pulso y la saturación de oxígeno en sangre. Otra forma, aunque menos eficaz, es mediante la comprobación del relleno capilar: presionar la uña de tal forma que la sangre se desplaza y queda blanca, esperar unos segundos y si la uña no vuelve a su color rosado es que no hay pulso distal.
- El torniquete se recomienda colocarlo encima de la ropa y lo más alto en la extremidad posible ("high & tigh" como dicen las fuerzas especiales de EEUU) cuando estemos en un ambiente peligroso y haya que hacerlo rápido o cuando la hemorragia es inaccesible, por ejemplo, cuando está causada por un aplastamiento. Se realizará con la precaución de que no haya nada que estorbe como bolsillos, botones... Pero solo será de forma temporal, después debemos colocar otro como se indica arriba y quitar el primero.
- Los torniquetes comerciales en menores de 2 años no se pueden ajustar bien (están pensados para adultos) debido al pequeño perímetro de sus extremidades. Por encima de esa edad si hay estudios realizados que demuestran su eficacia. Existe algún modelo específico para hemorragias en niños pequeños.
- Los torniquetes van marcados como de un solo uso ya que pierden efectividad para un segundo uso. Por eso para practicar se deben usar torniquetes de entrenamiento.
- Existen otros torniquetes que se aprietan mediante el uso de un trinquete (como una carraca). Se supone que son más fáciles de colocar y más rápidos, sobre todo cuando se los coloca uno mismo. Los puedes encontrar como RMT (del inglés Ratcheting Medical Tourniquet). Puedes ver un ejemplo en la siguiente imagen:
- TORNIQUETE IMPROVISADO: según el ERC 2021 es recomendable realizarlo si las medidas manuales no son efectivas o no se pueden realizar y si no hay disponible un torniquete comercial.
Para realizarlo con medios de fortuna necesitarás una banda de unos 5 centímetros de ancho y al menos medio metro de largo (algo más si tienes que colocarlo en el muslo). Una corbata sería un ejemplo ideal, pero te puede servir un trapo, una camisa, una correa de tela, una toalla... pero nunca un cordón o un cable ya que generarás graves lesiones musculares y nerviosas. También es necesario un objeto tensor fuerte y largo (no sirve un bolígrafo ni un lápiz ya que se partirán).
Los pasos a seguir son los siguientes:
3. Realiza una o dos vueltas y un nudo simple.
4. Coloca el tensor y fíjalo con un nudo doble.
5. Gira hasta que la hemorragia cese y desaparezca el pulso distal (en pie o mano). Esto puede ocasionar mucho dolor a la persona, pero no debes aflojarlo. No aprietes más de lo necesario.
6. Fija el tensor para que no se afloje el torniquete.
- AMPUTACIÓN: Si te encuentras con una amputación de un dedo, una mano, un pie... debes saber que hay una forma de mantener ese miembro "vivo" para después intentar reimplantarlo en la persona. Aunque no sea reimplantable, siempre lo podrán usar en el hospital para la reconstrucción de la zona.
Debes coger el miembro, envolverlo en un paño limpio y a su vez meterlo en una bolsa y cerrarla bien. Todo ello lo debes introducir en un recipiente con agua y hielo o hielo directamente (lo ideal es una temperatura de 4ºC).
HEMORRAGIA CONTROLADA
Una vez que la hemorragia esté controlada puedes centrarte en otros aspectos y aplicar el ABCDE: vía aérea, ventilación, circulación, nivel de consciencia y exposición. Si ves signos de shock debes proporcionar abrigo (aunque la temperatura ambiental sea elevada) ya que en esas circunstancias el cuerpo pierde mucho calor. Si usas una manta térmica recuerda que el lado plateado debe estar para adentro (al revés sería para proteger del calor). Comprueba el estado de la persona constantemente y siempre aplica apoyo psicológico. Mantenla tumbada boca arriba (decúbito supino) y con las piernas ligeramente elevadas (unos 30 grados). Esto se conoce como posición antishock y, según el ERC, proporciona una mejora en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el volumen sistólico.
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Pedro Gonzalez Valencia (domingo, 18 febrero 2024 00:46)
Muy buena informacion.
Me gustaria tomar cursos con ustedes aunque fuera en línea, o en otro caso, me compartieran más información de diferentes tipos de emergencias similares a esta
Gracias por compartir este tipo de información tan importante.
Estefania (miércoles, 04 octubre 2023 12:05)
Es muy útil para las heridas
WILSON DE JESUS MUÑOZ ROJAS (lunes, 01 mayo 2023 01:51)
Gracias por este valioso aporte; las imágenes son muy ilustrativas y se aprende con mayor facilidad los conceptos.
AGUILAR (viernes, 28 abril 2023 22:08)
Muy buena informacion para los que estamos en el curso de primeros auxilios.
Luis Anco (domingo, 12 febrero 2023 02:41)
En principio, la posición de trendelenburg pretende aumentar el retorno venoso al corazón y, por lo tanto, el gasto cardíaco al cambiar el volumen intravascular de las extremidades inferiores. Se utiliza como intervención inmediata para mejorar la hipotensión y el shock hipovolémico, pero todos los estudios publicados sobre la posición de trendelenburg y la supuesta mejora de la hipotensión, tienen niveles de evidencia bajos y son estudios de calidad moderada.
Se ha demostrado que el volumen de sangre que drena de las extremidades inferiores en el paciente hipovolémico es mínimo y no produce un aumento significativo de la presión arterial, e incluso, el uso del trendelenburg puede ser perjudicial para ciertos pacientes como pacientes obesos o con patología pulmonar, ya que puede contribuir al deterioro de la función cardíaca y pulmonar, al hacer que el peso de los órganos abdominales recaiga sobre el diafragma. También puede incrementar la presión intracraneal e intraocular y además puede producir ansiedad al paciente.
Margo Halm en su revisión en 2012 “trendelenburg position: put to bed or angled toward use in your unit?” publicado en el American Journal of Critical Care, encontró varios estudios que demostraron que la posición trendelenburg produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, de la saturación de oxígeno, del flujo de las extremidades superiores y la capacidad funcional de reserva de los pulmones.
Si nos fijamos en las guías del PHTLS sobre la posición de trendelenburg en el paciente traumático con shock, nos dicen: La posición de Trendelenburg o la posición de shock, aunque se ha utilizado durante 150 años, no ha probado ser efectiva. La posición trendelenburg puede agravar la función ventilatoria ya deteriorada, presentar riesgo de aspiración u obstrucción de la vía aérea y aumentar la presión intracraneal en pacientes con TCE.
La Asociación Americana del Corazón, en sus guías de primos auxilios del 2010, indican que no hay evidencia directa de su beneficio en el estado de shock.
La verdad, es que sorprende como han pasado tantos años y en numerosos protocolos, guías clínicas, siguen incluyendo la elevación de las piernas ante pacientes con hipotensión secundaria a hipovolemia.
Cesar Sánchez (miércoles, 02 noviembre 2022 01:01)
Excelente material educativo e ilustrativo
Vanessa Anchundia (miércoles, 23 febrero 2022 21:23)
Excelente material, esta bien detallado, explicado y entendible, gracias por compartir esta información que de una u otra manera nos ha servido de mucha ayuda a algunas personas.
Tania Sayde Olmos Zacatenco (jueves, 03 junio 2021 03:04)
Es. importante conocer e informar sobre estos temas, ya que uno nunca sabe cuando puedan servir.
ROSA MARTHA VAZQUEZ ESPINOZA (miércoles, 02 junio 2021 22:24)
ESTE TEMA ES DE GRAN INTERÉS Y NECESARIO PARA LA VIDA, ESTA REDACTADOS E ILUSTRADO PARA SU BUEN ENTENDIMIENTO.
Inocencia Vega (martes, 01 junio 2021 05:20)
Es una información que nos puede ser útil en caso de algún accidente y saber que hacer.
Yadira León Hernández (miércoles, 26 mayo 2021 21:36)
Es un tema muy interesante ya que nos es funcional para varias situaciones en nuestra vida, ya que podemos ayudar a otras personas y hasta salvar vidas, sin embargo lo mas complicado de este temas es saberlo llevar a la práctica.
Brenda Macías Tapia (miércoles, 26 mayo 2021 06:49)
Es un tema de gran importancia y utilidad cuando nos encontramos ante algún accidente tanto para cuidado personal, familoar, contextual y laboral. Está muy explícito y comprensible el tema.
jorge lavado (sábado, 01 mayo 2021 15:32)
muy buen tema me ha servido muchisimo gracias...
Frankz Guambaña (domingo, 27 diciembre 2020 08:04)
Buenas noches, me ha encantado el contenido de este articulo, he reforzado cierto contenido que no me quedaba claro. Me ha servido mucho, debido a su complejidad y comprensión . Saludos
gabriel ivan (lunes, 28 septiembre 2020 16:22)
hola un saludo a todos los felicito! por el temario, muy bueno me sirvio para actualizar una tema relacionado con el mismo, muy comprensible.
ISABEL GARCIA (miércoles, 09 septiembre 2020 15:28)
EXCELENTE MATERIAL...........INFORMACIÓN CLARA Y PRECISA...GRACIAS ME SIRVIÓ MUCHO
MARIA CRISTINA CORTES AGUIRRE (jueves, 06 agosto 2020 03:08)
Buenas noches, excelente articulo, muy completo
Luis (domingo, 26 julio 2020 19:06)
Excelente articulo, mis felicitaciones por este trabajo. Aprendí algo más de este tema.
Jaider Jojoa (sábado, 25 julio 2020 17:37)
Muy buena información y muy clara
Angely PIchincura, Asesor en Prevenciòn de Riesgos. (jueves, 02 julio 2020 06:22)
Muy buen material, completo fácil de entender, me sirvió para preparar el material de capacitaciones en primeros auxilios.
Muchas gracias por compartir la informaciòn.